נזק תדמיתי עצום לבואינג ולרשות התעופה הפדרלית

מניית בואינג ירדה בכ-13% מייד לאחר ההתרסקות הקטלנית של מטוס הבואינג 737MAX של אתיופיאן איירליינס. אבל המנייה המשיכה לשמור על העליות שלה שהיו השנה. הנזק הכספי המיידי שנגרם לחברה בשיווק המטוסים מדגם זה הוערך בכ-25 מיליון דולר, שהוא יגדל ככל שימשך זמן השבתת המטוסים מדגם זה בעולם. הנזק התדמיתי של בואינג ושל רשות התעופה הפדרלית (FAA) הוא עצום. בעיקר לאחר ששניהם איבדו את השליטה על האירוע וקבלת ההחלטות הבטיחותיות.

היסוס בקבלת החלטות

ההיסוס בקבלת ההחלטה להשבית את כל 371 מטוסי 737MAX מהדגמים השונים בעולם, לאחר התאונה הקטלנית של מטוס אתיופיאן איירליינס גרם נזק תדמיתי עצום לחברת בואינג ולרשות התעופה הפדרלית (FAA) בארה"ב. החלטתם התקבלה מאוחר מדי, רק שלושה ימים לאחר התרסקות המטוס באתיופיה, כחמישה חודשים לאחר התרסקות מטוס זהה באינדונזיה. החלטה שהתקבלה מאוחד מדי לאחר שחברות תעופה המפעילות את המטוסים מדגם זה השביתו את מטוסיהן מיד לאחר האסון באתיופיה ורשויות תעופה באסיה ובאירופה אסרו על מטוסים אלה לטוס במרחבים האוויריים שלהם ולאחר החלטת הנשיא טראמפ להשבית את המטוסים בארה"ב.

ה-FAA הרגולטור הראשי של תעשיית התעופה בארה"ב ומורה נבוכים לתעשיית התעופה העולמית, יצטרך עתה להסביר מדוע הוא עשה את עבודתו מאוחר מדי לאחר התאונה הקטלנית באתיופיה עם סימנים ראשוניים זהים לתאונה קטלנית של מטוס זהה, כחמישה חודשים קודם לכן באינדונזיה. אבל לבואינג הייתה אחריות לאי נטילת אחריות בגלל שמרנות מוקדמת מדי שהיא בחרה ועתה היא תצטרך להתמודד, מלבד הנזק הכספי שמחכה לה – עם נזק תדמיתי בגין היסוס קבלת החלטות קשות.

בואינג תשחרר עדכון תוכנה למטוסי 737MAX

בינתיים מסר ה-FAA, כי בואינג נמצאת בתהליך של פיתוח שינויים במערכות בקרת הטיסה, אשר "יספקו פחות הסתמכות על נהלים וזכרון הטייסים" ובהתייחסות גם לצ'ק ליסט הדרוש לייצוב המטוס. יהיו גם שינויים באופן שבו מערכת MCAS האוטומטית מופעלת בתגובה לאותות של זווית ההתקפה של המטוס, עם מגבלה במתן פקודה מקסימלית ובמספר הפעמים שהיא יכולה לפעול. לדברי ארגון ה-FAA, הוא מצפה להוציא הנחיית כשרות טיסה (AD – airworthiness directive) מחייבת לא יאוחר מהחודש הבא.

התרסקויות בואינג 737

זה לא פעם ראשונה שדיחוי בקבלת החלטות גורם לתאונה שניה באותו דגם מטוס. כך למשל, בשנות ה-90 במאה הקודמת תקלות בהגה הכיוון במטוסי בואינג 737 גרמו לתקריות מסוכנות באוויר ולשתי תאונות קטלניות, לאחר שהטייסים איבדו את השליט במטוס. בשתי התאונות נהרגו 157 נוסעים ואנשי צוות. ב -3 במארס 1991, התרסקה טיסת יונייטד איירליינס במטוס בואינג 737-200, בעת שניסה לנחות בקולורדו ספרינגס. בעת גישת הנחיתה התגלגל המטוס ימינה והפיל את האף לתוך צלילה אנכית. בהתרסקות נהרגו כל 25 האנשים שהיו במטוס.

ב -8 בספטמבר 1994, התרסקה טיסה של US AIR במטוס בואינג 737-300, בעת שניסה לנחות בנמל התעופה בפיטסבורג, המטוס התגלגל לפתע שמאלה. למרות שהטייסים הצליחו לזמן קצר להתגלגל ימינה ולייצב את המטוס, הוא התגלגל שוב שמאלה והטייסים לא הצליחו לייצבו והוא התרסק. בהתרסקות נהרגו כל 132 אנשים שהיו במטוס.

המועצה הלאומית לבטיחות התחבורה (NTSB) בארה"ב קבעה לאחר התאונה השניה, כי התאונות נגרמו בגין פגם בתכנון השסתום ההידראולי של ההגה של המטוס, וה-FAA הורה לתקן בהתאם להוראות את מערכת הגה הכיוון בכל מטוסי בואינג 737.

אסון אל על בהולנד

ב-4 באוקטובר 1992 המריאה טיסת אל-על מספר 1862 מנמל התעופה סכיפהול באמסטרדם לנתב"ג, במטוס מטען מדגם בואינג 747-200. זמן קצר לאחר ההמראה נשברו הפינים של מנוע מספר 3 בכנף הימנית. המנוע ניתק מהכנף פגע במנוע מספר 4 וניתק אותו מהכנף. תוך כדי נפילת המנועים נתלשו חלקים גדולים משפת ההתקפה של הכנף ומהמדפים ונוזל ההידראולי, המאפשר שליטה של הטייס במטוס נשפך. המטוס התרסק לתוך שכונת מגורים. בתאונה נהרגו שלושת אנשי צוות הטיסה ונוסעת שהצטרפה אליהם ו-43 אזרחים על הקרקע.

התרסקות מטוס אל על התרחשה כשנה אחרי אסון דומה שהתרחש ב-29 בדצמבר 1991, שבו התרסק מטוס בואינג 747-200 של צ'יינה איירליינס זמן קצר לאחר המראתו מנמל התעופה צ'אנק קיי שאק. ההתרסקות נגרמה לאחר שמנועים 3 ו-4 ניתקו מכנף המטוס. בהתרסקות נהרגו כל חמשת אנשי הצוות שהיו במטוס.

רק לאחר תאונת מטוס אל על התקבלה החלטה להחליף את הפינים ומתלי המנועים בכל מטוסי בואינג 747.

קרקוע מטוסי 787

ב-16 בינואר 2013 בהוראת ה-FAA קורקעו כל מטוסי בואינג 787, בגלל שסוללות הליתיום- יון התחממו ועלו באש חמש פעמים, בדגמי המטוס השונים. התקלות לא גרמו לתאונות חריפות, למרות שהן נחשבת חמורות, היות והן עלולות לגרום שריפה ולחנק הטסים מהעשן.

בחקירת הבעייה התברר, כי לעיתים מסוימות, בזמן טעינת סוללולת הליתיון-יון, הן מתחממות מאוד. ההתחממות עלולה לגרום לשריפת הסוללה ואף להתפוצצותה. בואינג הציעה להכניס את הסוללה לתוך ארגז מפלדה עם חומר עמיד בפני אש וסביבה נטולת חמצן ולהתקין בארגז צינור ניקוז שיפנה את העשן אל מחוץ לגוף המטוס, במקרה של התחממות קריטית של הסוללות.

כעבור 3 חודשים אישר ה־FAA את השינויים, שיאפשרו את החזרתם לשירות של 50 המטוסים שיוצרו עד אז. צחוק הגורל – המטוס הראשון שחזר לפעילות בחודש אפריל 2013 היה 787 של אתיופיאן איירליינס. עלות הקרקוע, התכנון והתיקון עלו אז לחברת בואינג כמעט 600 מיליון דולר.

"בואינג מסיימת את עדכון התוכנה"

תגובת יו"ר, נשיא ומנכ"ל בואינג דניס מולנברג (Dennis Muilenburg), בהתייחס לתגובתו של שר התחברוה האתיופי דרגמוויט מוזס (Dagmawit Moges): "בראש ובראשונה חברת בואינג מביעה את מירב תחנוחמיה למשפחות והקרובים שאיבדו את יקיריהם בטיסת אתיופיאן איירליינס מספר 302.

"חברת בואינג ממשיכה להעניק את תמיכתה המלאה לגורמי החקירה, וממשיכה לעבוד בצמוד לרשויות החקירה על מנת לפענח מידעים חדשים ככל שימצאו. בטיחות הינה הערך החשוב ביותר עבור חברת בואינג, אנו מתכננים, בונים ומעניקים תמיכה מלאה לכל מטוס שיוצר על ידנו. כחלק מתהליך העבודה שלנו במקרים של תאונות אנו בוחנים את דגם המטוס וביצועיו, ובמקרה הצורך מבצעים עדכונים ושדרוגים הנדרשים על מנת לשפר את רמת הבטיחות של המטוס.

"בזמן שהחוקרים עדיין עמלים על מנת לבסס את המסקנות הסופיות, חברת בואינג מסיימת לפתח את עדכון התוכנה, עליו בישרה החברה, וגם על רענון ההדרכה לטייסים לטובת תפעול יעיל יותר של מערכת בקרת הטיסה MCAS בתגובה לקבלת פלט שגוי במהלך הטיסה. בנוסף חברת בואינג ממשיכה להעניק סיוע טכני בהתאם לדרישת המועצה הלאומית לבטיחות בתחבורה, הנציגה הרשמית של ארה"ב אשר עובדת אל מול החוקרים באתיופיה.

"בהתאם לפרוטוקול הבינלאומי, כל פנייה בנוגע להתפתחות החקירה נדרשת להתבצע מול הרשויות אשר אמונות על תהליך החקירה".

"כחלק מהנוהג התקני שלנו לאחר כל תאונה, אנו בוחנים את תכנון המטוס שלנו ואת פעולתו, וכאשר נדרש, מעדכנים במוצרים נוספים, כדי לשפר את בטיחותו. בעוד החוקרים ממשיכים לפעול, כדי לקבוע מסקנות חד משמעיות, בואינג מסיימת את הפיתוח של עדכון תוכנה, שהוכרז בעבר, ותיקוני אימון הטייס, אשר יתייחסו להתנהגות פיקוח הטיסה של מערכת MCAS בתגובה לתשומות חיישניות שגויות.

"כמו כן, אנו ממשיכים לספק סיוע טכני לבקשת המועצה הלאומית לבטיחות התחבורה (NTSB), הנציג המאושר של ארה"ב הפועל עם חוקרים מאתיופיה. בהתאם לפרוטוקול הבינלאומי, כל הפניות בנוגע לחקירת תאונות מתמשכות יש להפנות אל רשויות החקירה".

כתובת מקוצרת לכתבה זו: https://www.ias.co.il?p=93895