ב-29.3.2018, מטוס מדגם בואינג 787-9 של חברת אל על המריא לטיסת נוסעים מתוכננת מנתב"ג לנמל התעופה ניוארק בניו ג'רזי, כאשר על סיפונו 282 נוסעים ו-18 אנשי צוות. במהלך הטיפוס, בעת שהצוות בדק את ביצועי השיוט, הקברניט הבחין כי גובה השיוט האופטימלי המחושב, גבוה משמעותית מהמתוכנן. כאשר בדק את הסיבה לכך גילה, כי בשדה "משקל ללא דלק (ZFW)" במחשב ניהול הטיסה, הוזן נתון הנמוך ב-40 טונה מהמשקל האמיתי. הצוות תיקן את הטעות.
הקברניט, שהבין מיד כי ביצועי ההמראה חושבו למשקל שגוי, הסיק מכך על חומרת האירוע, יצר קשר עם מרכז שליטה של החברה ודיווח על הטעות, תוך שביקש ליידע את מנהל הצי ואת ראש אגף מבצעי אוויר וביקש, כי ראש האגף ידווח על האירוע לחוקר הראשי, עו"ד יצחק (רזצ'יק) רז. האירוע דווח לחוקר הראשי סמוך לנחיתת המטוס וזה יצר קשר עם הצוות ששהה בניו יורק, באמצעות מנהל הצי. עם היוודע חומרת האירוע, החוקר הראשי הודיע על פתיחת חקירה ועדכן בנושא גם את המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה (NTSB) בארה"ב, חברת בואינג ואת הארגון הבינלאומי לתעופה אזרחית (ICAO).
לטיסה הוצב צוות טייסים כפול שמנה קברניט בפיקוד, קברניט נוסף ושני קצינים ראשונים אחד מהם היה במבחן נתיב להסמכה כקצין ראשון בסיום קורס הסבה מצי 767. אחד שימש בוחן. קבניט שני, שסיים לא מכבר קורס הסבה מצי 737, היה בטיסת "פתיחת נתיב" (הסמכה לנתיבים מיוחדים) אטלנטי. הקברניט השני סיים את קורס ההסבה מצי 767, זמן קצר קודם לכן, וזו הייתה טיסתו השנייה בקו לאחר סיום הקורס. המטוס הגיע לנתב"ג בטיסה מתוכננת מהונג קונג, אשר התאחרה. בעקבות האיחור בהגעת המטוס, הוחלט במרכז שליטה אל על לדחות את זמן היציאה של הטיסה ב-15 דקות.
התנעת המנועים וההסעה התנהלו כסדרם. המטוס התיישר על מסלול 26. לאחר קבלת אישור המראה, פתח הקברניט הראשון את המנועים והחל בריצת ההמראה והחל להמריא. אז חש הקברניט בעת הרמת האף, כי המטוס מגיב בעצלתיים וכי נדרש לו "יותר סטיק" כדי לנתקו מהמסלול ולהביאו לגובה הנדרש. כמו כן, לתחושתו, לקח יחסית הרבה זמן עד קיפול הגלגלים.
בעת שהטייסים ביצעו בדיקת ביצועי שיוט, בחציית גובה 20,000 רגל לערך, הם זיהו להפתעתם, כי הגובה האופטימלי, המחושב על ידי מחשב ניהול הטיסה, הינו כ-38,000 רגל, נתון שנראה בעיניהם לא סביר, שכן בתחילת טיסה ארוכת טווח גובה השיוט האופטימלי הוא בדרך כלל סביב 34,000 רגל, נתון שהוזכר בתדריך וגובה השיוט הראשוני כשתוכנית הטיסה תוכננה לפיו. בבדיקת הנתונים בדף הביצועים, התגלתה טעות של 40 טונה במשקל המטוס הכולל. הקברניט הראשון תיקן את הטעות, והבין מיד את חומרת האירוע ואת הסיכון שטמן בחובו, כאשר חישוב ביצועי ההמראה בוצע על בסיס משקל נמוך משמעותית מהאמיתי.
מסקנות החוקר הראשי
האירוע מסווג כ"תקרית חמורה", באחריות ישירה של צוות הטיסה הפעיל, עם תרומה של גורמי ניהול וארגון. התקרית החלה בהכנה לקויה של מחשב ניהול הטיסה, בכך שהקברניט הזין נמוך משמעותית מהמשקל האמיתי והמשיכה בבקרה צולבת לא יעילה, שלא זיהתה את הטעות.
עריכת חישוב ביצועי ההמראה, על פי נתוני המשקל השגוי, הסתיימה בביצוע ההמראה בנתוני כוח ומהירות שגויים, כתוצאה מהם נוצר סיכון ממשי לשפשוף זנב או לאבדן שליטה לאחר הניתוק, במהלך הטיפוס הראשוני ובמהלך קיפול המדפים.
תכונת מערכת ההיגוי, המקטינה את השפעת הגה הגובה כדי למנוע שפשוף זנב, פעלה ובסבירות גבוהה ומנעה תאונה! זווית משטחי הגה הגובה פחתה מיד עם הרמת האף והניתוק מהמסלול, למרות שעוצמת המשיכה במוט ההיגוי לא פחתה ואף התגברה. כתוצאה מכך, מרווח הזנב המזערי, בפועל, לא חרג מהערך המינימלי התיאורטי. השיהוי בהרמת האף תרם לכך שהמטוס צבר מהירות בטרם התחיל לטפס ובכך נמנעו הזדקרות או אבדן שליטה.
הקברניט הבחין מיד בטעותו וציין זאת, אולם, בסבירות גבוהה, במהלך הניסיון לתקנה, הוא הזין את הנתון השגוי בשנית. הקצין הראשון לא שמע זאת ולא היה מודע לניסיון התיקון. הקברניט הנוסף, שהיה באותה עת בתא, שמע את הקברניט מציין כי טעה, ראה אותו מתקן, אולם לא ראה, כי בפועל, הנתון השגוי הוזן שנית.
צוות המטוס היה כשיר והחזיק ברישיונות והגדרים הנדרשים על פי תקנות הטיס של מדינת ישראל, לביצוע טיסה זו. יחד עם זאת, כל אנשי הצוות שאוישו לטיסה זו היו בעלי ניסיון של פחות מחודש וחצי על מטוס 787. פרט לקברניט, שלא הוגדר "חסר ניסיון", עקב הסבתו מצי 777, כל שאר אנשי הצוות היו בהגדרה "חסרי ניסיון". חוסר ניסיון של אנשי צוות על המטוס אותו הם מתפעלים עלול להתבטא בעומס עבודה מוגבר, לחץ מנטלי נוסף ויכולת פחותה לזהות אי סבירות בנתוני טיסה, בפרט בתנאים של לחץ זמן, כפי שהיו במשך היציאה לטיסה זו.
מאל על נמסר בתגובה: "אל על מתייחסת בחומרה ובקפדנות לסוגיות בטיחות בטיסה. כפי שעולה מדו"ח הבדיקה, קברניט הטיסה הבין באופן מיידי את השגיאה והסיק את המסקנות הנדרשות. האירוע דווח מיידית על ידי אל על לרשות תעופה אזרחית ולחוקר הראשי במשרד התחבורה.
"יש לציין כי בשום שלב לא נשקפה סכנה לנוסעים או למטוס. אל על ביצעה תחקיר מקיף לאירוע וערכה רענון נהלים והדרכה לכלל טייסי החברה. אל על תמשיך ותלמד את דו"ח החוקר הראשי שהתקבל היום. אנו רואים בבטיחות הטיסה ערך עליון ואיננו מתפשרים בנושא".